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건강보험료, 5년간 3배 이상 증가한 반면 혜택은 크게 줄어
50% 넘는 환자 부담률, 고액진료일수록 부담 증가...‘양날의 칼’
높은 건강보험료가 서민들 사이에서 끊임없는 화두가 되고 있다. 지난 5년간 직장인들의 건강보험료 부담은 3배 이상 늘어났으나 그에 따른 혜택은 갈수록 줄고 있기 때문이다. 건보료가 계속해서 인상되면 환자 본인 부담률도 조만간 하락하는 추세로 설까 하는 기대는 이미 무너진 지 오래. 건보료 인상의 이면에는 ‘환자 부담 덜어주기’가 아닌 ‘건강보험 재정 건전화’ 및 ‘의료수가를 인하할 수는 없다’라는 명제가 뿌리 깊게 자리하고 있음은 부정할 수 없는 현실이다. 병원 이용 횟수에 관계없이 내야 하는 50%가 넘는 환자 부담률은 가정 재정의 적자만 부르고 있다. 특히 고액 진료의 경우 이 부담률이 더욱 증가한다는 점에서 서민들은 오로지 병원 갈 일이 없기만을 바라고 있다. ‘양날의 칼’이 되어버린 건강보험은 이미 그 이름 자체가 무색해졌다. 이에 건강보험의 실태에 대해 진단해 보았다.
건보정책, 의료수가 인하가 관건
매년 인상되는 건강보험료가 국민을 두 번 울리고 있다.
가뜩이나 어려운 경제사정으로 말 그대로 ‘월급 빼고 다 오르는’ 시국에 건강을 지켜준다는 건보가 서민들의 지갑에 구멍만 넓히고 있다. 서울 사는 원모씨(남, 30세) 가정의 경우 6만원 대였던 건보료가 금년 들어 7만6,000원으로 인상되었다. 건강보험정책심의회(이하 건정심)에서는 지속적인 의료비 증가등으로 인한 보험 재정의 어려움을 해소하기 위해 금년 1월부터 보험료율을 지난해에 비해 6.75% 인상했다. 이전에 국민건강보험공단(이사장 이성재)에서는 오는 2006년까지 매년 9%정도의 보험료를 인상키로 했다고 밝힌 바 있다.
이에 서민들의 경제적 부담을 고려한 공단 측에서는 빈곤층에 대한 건강보험료 면제 및 경감 조처를 취했으나, 지역보험료를 3개월 이상 못 내고 있는 세대는 3년째 크게 늘고 있는 실정이다. 건강보험공단 자료에 따르면 지난 6월 10일 현재 지역가입 대상 808만5,000세대의 20.3%인 165만5,000 세대(345만 명)가 보험료를 3개월 이상 체납하고 있는 것으로 나타났다. 이는 지난해 같은 시기에 지역보험료를 3개월 이상 체납한 152만 세대(322만 명)에 비해 12만5,000세대(23만 명) 늘어났고, 2002년 말 기준 136만 세대(287만 명)에 비해서는 29만5,000세대(58만 명)나 급증한 것이다. 이에 앞서 정부는 경제사정 악화 등으로 늘어나는 체납자를 줄이기 위해 지난해 11월과 올해 3월에 2차례에 걸쳐 대도시 3,500만 원 이하 전․월세자 등 빈곤층을 대상으로 9만9,000세대의 지역보험료 340억원을 면제해주고, 지난 5월까지 238만세대의 지역보험료 255억원을 경감해 준 바 있다. 이러한 정책이 실효를 거두고 있지 못하고 있는 것은 적극적인 기초생활보장 대상 발굴을 통한 의료급여 대상 확대로 빈곤층 의료 사각지대를 실질적으로 해소해야 한다는 의견이 제기되고 있다.
건보정책, 의료수가 인하가 관건
이 외에 국민건강보험의 정책적 실효성을 거두기 위한 대안은 다음과 같다.
기본문제는 두 가지이다. 첫째는, 건강보험료가 인상되면 진료 시 환자가 부담하는 '본인 부담률'도 이에 연동하여 낮아져야 한다는 것이다. 그러나 2004년을 기준으로 우리나라 환자의 본인 부담은 보건 의료비 전체의 약 50%에 달한다.
이는 우리나라와는 달리 국민보건서비스제도(NHS)를 도입해 무상의료를 추구하고 있는 영국(6%)이나 스웨덴(8%)의 그것에 비해 현저히 높으며, 심지어 우리나라와 마찬가지로 사회보험 방식의 건강보험제도(NHI)를 채택하고 있는 독일의 본인 부담률(12%)보다도 4배 이상 높은 것이다.
두 번째 문제는 좀더 근본적인 것으로, 병원 이용의 횟수에 상관없이 건보료를 부담해야 한다는 것이다. 서민들의 경우 건강보험의 혜택을 받고 있다 하더라도 기본적으로 50%가 넘는 환자 부담률은 부담스럽게 느껴진다. 더욱이 소액 진료보다 고액 진료의 경우 이 부담률이 더욱 증가한다는 점에서, 그야말로 '돈 없고 빽 없는'서민들은 그저 병원 갈 일이 없기를 바랄 수밖에 없다. 즉 건강보험은 서민들에게 있어 일종의 '양날의 칼'로 작용하고 있다는 것이다.
지난 2002년 6.13 지방선거에서 서울시장 후보로 출마한 이명박 현 서울시장의 건보료 납부가 문제된 적이 있었다. 월소득 100만원이 채 안되는 서민들도 만만치 않은 건보료 부담의 의무를 지고 있는 상황에서, 당시 이 후보가 건보료로 1만5,000원만을 내고 있다는 보도는 많은 이들을 분노케 하기에 충분했다. 더욱 사람들을 기막히게 했던 것은 당시 YMCA에서 구성한 '서울시 유권자 10만인 위원회'에서 이 문제에 대해 '자영 고수익자가 빠져나갈 허점이 있는 건강보험 체계의 문제가 있을 뿐 불법사항은 아니다'라는 평가를 내린 것이다. 물론 이 문제는 소수의 '고수익자'들의 경우일 뿐이다.
이러한 상황에서도 의료수가는 지속적으로 인상되었다. 의약분업 실시 이후 의료수가는 2001년말까지 무려 44%나 인상되었고, 이것은 건강보험 사상 최대의 적자 사태를 불러왔다. 2002년 초 의료수가는 2.9% 인하되었지만 사회 각계의 여론에 비해서는 현저히 낮은 수치였고(그럼에도 의료계에서는 이에 반발하여 건정심 참여를 몇 달 동안 유보했던 바 있다), 더욱이 올해8의 경우 6.75% 인상됨으로써 '의료수가 인하'의 추세가 무력화 되었다. 결국 이러한 문제들로 발생한 건강보험 재정 악화의 문제를 서민들이 짊어지게 된 셈이다.
민주노총 및 민주노동당은 이 문제의 해결을 위해 민간 의료보험 반대, 환자 부담 총액상한제 및 포괄수가제 도입, 공공 의료기관 확대, 건강보험 재정통합, 의료수가 및 약가 인하 등의 정책적 대안을 내놓은 바 있다.
이러한 대안들 가운데 무엇보다 중요한 것은 환자 부담률 저하이다.
보험료는 오르고, 혜택은 줄고
이는 서민들의 경제적 부담을 더욱 가중시키는 결과를 낳고 있다. 보험료는 해마다 오르지만 그에 따른 혜택은 해마다 줄고 있기 때문이다.
지난 10월 6일 국민건강보험공단의 ‘건강포럼’지에 실린 김진현 인제대 교수의 논문에 따르면, 병·의원에서 진료를 받을 때 건강보험에서 받는 혜택은 현재 총 진료비의 56.4%로, 2001년의 65.5%에 비해 9.1%포인트나 떨어진 것으로 나타났다. 이 결과는 건보 공단의 내부 조사결과를 인용한 것이다. 이에 따라 환자가 병·의원에 내는 돈은 2001년 총 진료비의 34.5%에서 2002년 37.3%, 2003년 41.2%, 올해 43.6%로 크게 늘어난 것으로 나타났다.
가령 병원에서 총 진료비가 100만원이 나오면 2001년에는 건강보험에서 65만5,000원을 대주었지만, 현재는 56만4,000원으로 줄어든 것이다. 반면 국민들이 내는 건강보험료는 같은 기간 직장인은 81%, 지역가입자는 27%나 올라갔다.
정우진 연세대 보건대학원 교수는 “환자 부담액이 늘어나게 된 것은 건강보험 통합과 의약분업을 무리하게 추진한 여파로 건강보험 재정이 적자로 전락, 보험료를 크게 올리고도 보험혜택을 늘려주기는커녕 적자 메우는 데 사용한 것이 큰 원인”이라고 분석했다. 이와 함께 정부가 재정적자를 줄이기 위해 병·의원의 진료비를 통제하면서, 병·의원들이 보험적용이 안 되는 진료나 신기술 진료를 상대적으로 늘린 것도 원인이라고 정 교수는 덧붙였다.
정부는 경제가 어려울수록 보험혜택을 많이 줘 국민들의 의료비 부담을 줄여주어야 하지만, 오히려 무리한 정책 추진으로 생긴 재정적자를 국민의 보험료로 메우는 데만 급급, 보험혜택이 줄어들었다는 지적을 받고 있다. 2001년 이후 정부가 보험혜택을 확대한 것은 본인부담 상한제(300만원)를 도입한 것, 항암제 치료 시 보험에서 6회 인정해주던 것을 9회로 늘린 것, 간염치료제 제픽스정의 보험 혜택을 최대 1년에서 2년으로 연장한 것 등에 불과하다는 게 전문가들의 지적이다.
특히 공단의 조사결과에 따르면, 총 진료비에서 보험 혜택이 없는 진료비(비급여)는 같은 기간 7.6%에서 21.3%로 2.8배나 오른 것으로 나타났다. 현재 건강보험 적용이 안 되는 경우는 MRI(자기공명영상장치)진단료, CT(초음파)진단료, 병실 밥값과 선택진료비, 상급병실료, 주사료, 검사료 등이다.
전문가들은 건강보험의 혜택을 늘리기 위해서는 가입자들의 보험료를 인상하거나 국고 지원을 늘려야 한다고 지적하고 있다. 그러나 보험료 인상은 가입자들의 반발로, 국고지원 확대는 경제부처의 반대로 실현되기 어려운 실정이다.
정형선 연세대 보건행정학과 교수는 “선진국들과 비교해 우리는 보험적용이 안 되는 진료항목이 너무 많은 것이 문제”라며 “건강보험 재정의 한계 때문에 보험 혜택을 무한정 늘릴 수는 없지만, 진료비가 큰 질병은 일정부분까지 보험료 혜택을 주는 방안 등을 고려해야 한다”고 말했다.
세계도 의료개혁 ‘몸살 중’
한편 의료개혁을 놓고 홍역을 치르고 있는 한국처럼 세계 주요국도 기존 의료보장제도에 대한 국민과 의료인들의 불만족이 커지면서 이른바 ‘의료개혁 몸살’을 겪고 있다. 의료재정 확충과 민간의료보험 도입 등을 둘러싼 의료개혁 논란은 세계 각국이 안고 있거나 공통의 뜨거운 화두가 되고 있다.
▶영국=영국의 의료보장제도는 한때 정부의 최대 업적으로 칭송받은 것과는 달리 여지없이 병폐를 드러내어 수술대 위에 놓여있다. 영국의 의료보장제도 최대의 특징은 그 재원의 대부분을 세금에 의해서 충당하며, 국가가 의료를 공급하는 국민보건제도(National Health Service)라는 점이다. 따라서 노인은 말할 것도 없고 일반 젊은이들도 병원비 또는 약값을 자부담하지 않는다.
이 제도는 1946년 노동당정권 당시 제정된 국민보건서비스법에 의해서 1948년부터 실시되고 있다. 올해로 58주년을 맞는 영국의 국민보건서비스(NHS) 또한 긴급을 요하지 않는 수술의 경우 대기시간이 평균 3개월이 걸리는 등 ‘중병’에 걸려 몇 차례 수술대에 올랐지만 여전히 병상 신세를 벗어나지 못하고 있다. 지난 2000년 토니 블레어 정부는 의료서비스에 대한 민간참여만이 현 국민보건서비스의 능력을 높이는 유일한 길이라고 내다 봤다. 노동당은 그렇다고 병원에 완전한 재정독립을 주는 방향까지는 원하지 않고 있다.
야당인 보수당은 한 술 더 떠 민간 참여의 폭을 더욱 넓히는 급진적 보건정책의 밑그림을 당시 발표했다. 차기 총선에서 승리할 수 있는 길이 보건정책에 있다고 여기는 보수당의 이에인 던컨 스미스 당수는 “영국 내 모든 병원에 예산의 자율권을 주는 식으로 국민보건서비스를 다시 만들겠다”고 천명했다. 이 당의 리암 폭스 보건담당 대변인도 “국민보건서비스에 대한 국가의 정치적 간섭과 의사들에 대한 통제를 끝내겠다”고 밝혔다. 그는 “모든 병원이 스스로 기금을 마련하고 예산을 자율적으로 꾸려나갈 수 있도록 힘을 부여하고 민간보험에 가입해 돈을 내는 이들에게 세제우대 조처를 줘야 할 것”이라고 주장했다.
노조 등 일각에서는 이런 민간참여 움직임은 결국 의료서비스를 민영화하려는 의도로 보고 반대의사를 분명히 하고 있다. 의료 등 공공서비스를 민영화하는 신자유주의적 풍조는 80년대부터 보수당은 물론 노동당까지 다투어 추진해왔다. 90년대에 보수당은 기업이 병원을 지어 운영하는 이른바 ‘민간투자계획’을 도입했으며 97년 집권한 노동당은 이를 계승했다. 이에 따라 현재 19개의 민자유치병원이 건설 중이고 15개 병원이 추진되고 있다. 이런 민간 참여에 대해 의료노동조합인 유니슨은 의료서비스의 일시적 향상을 줘도 끝내는 병원서비스의 질을 떨어뜨리고 의료인들의 노동조건을 낮출 것이라고 반대하고 있다.
▶캐나다=이 나라는 지난 2000년 유례없는 의사파업 사태를 겪었다. 뉴펀들랜드주의 의사들은 지난 1일 ‘임금인상과 의사부족 해결’ 등을 요구하며 응급·입원 환자와 산모를 제외한 모든 환자의 치료를 거부한 채 거리로 쏟아져 나왔으며, 서스캐처원에서도 이날 이래 2500여명의 약사와 의료보조원이 3주간 파업에 들어갔다. 퀘벡에서도 일반의들이 일반 업무 외에 응급실 근무를 하도록 하는 새 주법에 항의해 들썩거리고 있다. 1971년 이래 전 국민에게 거의 무상으로 의료를 보장하는 ‘전국민의료보장시대’를 열어 온 캐나다의 의료제도는 수입이나 나이, 건강상태에 따른 차별이 없는 등 자본주의 국가 가운데 가장 선진적인 것으로 평가받아왔으며 캐나다인들의 자랑거리이기도 했다. 이 제도가 지금 삐걱거리고 있는 것이다.
많은 장점에도 불구하고 이 나라 의료제도도 대부분의 나라처럼 의료비 상승으로 더 많은 정부의 재정지원이 요구되고 있다. 각 주마다 의료수요가 다른 데도 연방정부가 똑같은 기준으로 지원해 빚어지는 의료빈부 문제 등도 불거지고 있다. 특히 연방정부와 주정부가 함께 부담하는 의료재원은 제도 시행 초에는 연방정부가 각 주의 의료지출의 50%를 맡아왔지만 그 규모가 점차 줄어들고 있다. 이런 상황은 이 나라 의사들에게는 의사부족으로 인한 격무와 스트레스를, 환자들에게는 특진을 받기 위해 몇 주 동안 기다리도록 하는 고통을 주고 있다. 이는 주와 연방의 갈등을 넘어서 이 나라의 주요한 정치적 이슈로 이미 발전한 상태다. 지난주 13개 주의 주지사들은 수도 오타와에 모여 보건의료 지출에 대한 연방정부의 보조금이 지난 20년 동안 거의 4분의 3이나 떨어진 14%에 불과하다며 공개적으로 문제를 제기했다. 이와 관련해 장 크레티엥 총리는 내년초 주지사 회의를 소집해 의료개혁안을 놓고 토론을 벌이겠다고 말했다. 하지만 그때까지 “캐나다인들은 숨만 죽이고 있지는 않을 것임에 틀림없다”고 잡지는 지적했다.
의료보장제도의 분류
전 세계의 의료보장제도는 국민보건서비스(NHS), 국민건강보험(NHI), 민간보험, 사회주의국가 형태 등 크게 네 가지 방식으로 나눌 수 있다.
국민보건서비스 방식은 중앙정부 또는 지방정부가 의료비용을 거의 책임지는 것으로 전 국민은 원칙적으로 보험료 부담 없이 똑같은 의료서비스를 받는다. 영국·스웨덴·이탈리아·캐나다 등이 이 방식을 채택하고 있다. 국민건강보험 방식은 사회보험 방식으로도 불리며 보험가입자가 보험료를 내고 이 돈으로 계약을 맺은 병·의원들이 국민들에게 의료서비스를 제공한다. 이 방식은 하나의 통합기구가 전 국민을 관리하느냐, 아니면 같은 성격을 가진 집단을 따로 묶어 관리조직을 따로 두느냐에 따라 통합주의와 조합주의로 나뉜다. 대만·멕시코·이스라엘 등이 통합주의를 시행하는 대표적인 나라이며 독일·프랑스·일본 등은 조합주의 방식을 택하고 있다.
이에 반해 민간보험 방식은 기본적으로 국민들의 의료욕구를 각 개인, 즉 자본주의 시장기능에 맡겨 두는 것으로 개인주의 전통이 강한 미국이 이 방식을 택하고 있다. 하지만 미국도 노인과 가난한 저소득층 등 일부 사회적 약자를 위해 메디케어(노인의료보장제도)와 메디케이드(의료부조) 제도를 두고 있다. 쿠바·북한 등 사회주의 국가는 민간병원이 없고 국가의료기관이 무상으로 의료를 제공한다. 한국은 국민건강보험 방식을 취한 가운데 관리조직 운영이 김대중 정부 들어 조합주의에서 통합주의 방식으로 바뀌었다.
구체적으로 들여다보면 세계 각국의 의료보장 제도는 △역사적 상황과 이념, 국민 의식수준 △관리운영 체계 △의료재정 조달 방식 △의료서비스의 방식과 내용 등에 따라 복잡다단한 나름의 특성을 갖고 있다. 다만 먹고 자고 입는 것만큼 의료도 중요한 인간의 욕구이자 인권이니만큼 개인이나 가족에게만 책임을 두지 않고 어떤 사회적 장치로 함께 풀어야 한다(의료의 사회화)는 큰 공감대 속에서 나름의 제도를 운용 또는 발전시키고 있다는 공통점을 갖는다. 각국은 또 민간보험 도입문제, 고령화 사회에 따른 의료재정 부족, 의료의 질적 저하, 관리조직의 비효율성 등의 이른바 개혁과제를 어떻게 해결할 것인지를 놓고 고심하고 있기도 하다.